Анагаахын мэргэжилтнүүдийн онолын мэдлэгээ дээшлүүлж, клиник сэтгэлгээгээ хөгжүүлэх платформ

Medcase

6. Тропонин ихсэх үеийн ялган оношилгоо

<h3 class="ql-align-justify">70 настай эрэгтэй ядарч сульдана, тамирдана гэсэн зовиуртай үзүүлсэн. Архи хэрэглэдэггүй. Элэгний өвчний өгүүлэмжгүй. Тогтмол хэрэглэдэг эм байхгүй. Үзлэгээр склер шарласан. Элэг дэлүү тэмтрэгдэхгүй. Цусны шинжилгээнд нормохромын, нормоцитын цус багадалттай. Шээсний шинжилгээнд уробилиноген /-/ билирубин /+/. Цусны сийвэн дэх нийт билирубин 12 мг/дл, шууд билирубин 9,8 мг/дл. АСАТ/ аспартат аминтрансфераза/, АЛАТ/ аланин трансфераза/ хэвийн. Шүлтлэг фосфатаза 300 нэгж/л /хэвийн хэмжээнээс 3 дахин их/ .</h3><h3 class="ql-align-justify">Тухайн өвчтний шарлалтыг үнэлэх дараагийн алхам аль нь вэ?</h3><h3 class="ql-align-justify">A. Хэвлийн эхо эсвэл хэвлийн КТ</h3><h3 class="ql-align-justify">B. Элэгний вирус шалгах</h3><h3 class="ql-align-justify">C. Ретикулоцит тоолох</h3><h3 class="ql-align-justify">D. Сийвэнгийн ферритин</h3><h3 class="ql-align-justify">E. Митохондрийн эсрэг бие (AMA)</h3><h3 class="ql-align-justify"><br></h3><h3 class="ql-align-justify">Зөв харулт: А</h3><h3 class="ql-align-justify"><br></h3><h3 class="ql-align-justify">Өвчтөнүүдийн шарлалт цусан дахь шууд болон шууд бус билирубин өссөнтэй холбоотой байдаг. Шууд бус билирубин өсөх шалтгаануудад цус задрал, үр дүнгүй эритропоэз мөн ферментийн дутагдал /насанд хүрэгчдэд хамгийн түгээмэл тохиолддог нь Гилбертийн хам шинж/ зэргүүд орно. Усанд уусдаггүй шууд бус билирубин сийвэнгийн альбуминтай холбогддог. Aльбумин том хэмжээтэй учир түүдгэнцэрээр шүүгддэггүй тул шууд бус билирубин шээсэнд илэрдэггүй. Тухайн өвчтөний шээсэнд билирубин, цусанд шууд билирубин ихэссэн нь ихэвчлэн элэгний эсийн болон холестазын шалтгаант элэгний үйл ажиллагааны алдагдлыг илтгэж байдаг. Шүлтлэг фосфатаза илүү ихэссэн нь холестазын шалтгаантай болохыг харуулж байна. Трансминазууд хэвийн хэмжээнд байгаа нь /вирусийн болон архины шалтгаант г.м/ элэгний эсийн задралыг үгүйсгэж байна. Цөсний өвчин болон цөсний ялгаралт муудах шалтгаануудыг тодруулах хэрэгтэй. Хэвлийн хэт авиан шинжилгээ, хэвлийн КТ нь саад үүсгэж байгаа хавдар эсвэл чулууг илрүүлнэ. Хэрэв цусанд шууд бус билирубин өссөн тохиолдолд ретикулоцит тоолох хэрэгтэй. Гемохроматозыг ферритины үзүүлэлтээр үнэлдэг, энэ үед ихэвчлэн трансаминазууд хэвийн хэмжээнээс ихэсч, гепатомегали илэрдэг. Анхдагч билиар циррозын /AMA шинжилгээгээр үнэлдэг/ үед оношилгоогоор элгэн доторх болон гаднах цөсний сувгууд хэвийн харагддаг. Мөн тус өвчин ихэвчлэн дунд насны эмэгтэйчүүдэд тохиолддог.</h3>

Эмнэлзүйн тохиолдол 32

<h3 class="ql-align-justify">56 настай эмэгтэй томоохон компанид санхүүгийн албаны даргаар томилогдсоноос хэдэн сарын дараа хэвлийн дээд хэсгээр өвдөх болсон. Үүнийгээ ажлын стресстэй холбоотой гэж бодоод жоргүй худалдагддаг антацид эм уугаад түр зуур намдаж байжээ. Өөр эм уудаггүй. Нэгэн шөнө өвчтөний дотор муухайрч сэрээд их хэмжээтэй кофены шаар шиг зүйлээр бөөлжсөн байна. Үүний дараа бие нь суларч, хүйтэн хөлс гарсан гэнэ. Эмнэлэгт ирж шинжлүүлэхэд 12 хуруу гэдэсний шархлаанаас цочмог цус алдаж байгааг олж тогтоов. </h3><h3 class="ql-align-justify">Дараах тодорхойлолтуудаас аль нь зөв бэ?</h3><h3 class="ql-align-justify">А. 12 хуруу гэдэсний аденокарцинома байх магадлал хамгийн өндөр</h3><h3 class="ql-align-justify">В. 12 хуруу гэдэсний шархны шалтгаан эмэгтэйчүүдэд эрэгтэйчүүдээс өөр байдаг</h3><h3 class="ql-align-justify">С. Өвчтөн H. Pylori халдвар авсан байх магадлал 50%- аас их</h3><h3 class="ql-align-justify">D. АНУ-д төрж өссөн хүнд үүний шалтгаан H.Pylori ихэнхдээ биш байдаг</h3><h3 class="ql-align-justify">E. 12 хуруу гэдэсний шархнаас авсан эдийн шинжилгээнд H.Pylori илрээд байдаггүй</h3><h3 class="ql-align-justify"><br></h3><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариулт: С</h3><h3 class="ql-align-justify"><br></h3><h3 class="ql-align-justify">12 хуруу гэдэсний шарх эрэгтэйчүүдэд зонхилж тохиолддог. Дааврын бус үрэвслийн эсрэг эмийн бус шалтгаантай 12 хуруу гэдэсний шархтай нийт өвчтөнүүдийн 70% H pylori -н халдвар авсан байдаг. Харин ходоодны шархтай өвчтөнүүдийн 30%- 60%-д H pylori байдаг. Helicobacter pylori-н халдвар хөгжиж буй орнуудад түгээмэл байдаг ч АНУ-д ч нилээд тохиолдоно. Амьдралын түвшин дорой ялангуяа эрүүл ахуйн хүнд нөхцөлд амьдардаг өвчтөнүүдэд түгээмэл байдаг учраас ахуйн замаар дамждаг гэж үздэг. 12 хуруу гэдэсний шархтай өвчтөнүүдийн эдийн шинжилгээнд голдуу H pylori илэрдэг. H pylori -г оношлохоос өмнө ихэнх 12 хуруу гэдэсний шарх сэдэрч оношлогддог. 12 хуруу гэдэсний аденокарсинома бол дээд гэдэснээс цус алдах шалтгаан болоод байдаггүй.</h3>

Эмнэлзүйн тохиолдол 31

<h3 class="ql-align-justify">82 настай эмэгтэй, нуруугаар бага зэрэг өвдөнө гэсэн зовууртай ба хэд хоногийн өмнө гэртээ угаалгын өрөөндөө халтирч унасан өгүүлэмжтэй. Жилийн өмнө гэрийнхээ гадаа бүдэрч унаад баруун гарын бугуйн хугарал авч байсан.</h3><h3 class="ql-align-justify">Артерийн даралт ихсэх өвчин, улаан хоолойн сөөргөө, нойргүйдэл болон сэтгэл гутрал зэрэг ( 7 жилийн өмнө нөхөр нь нас барсан) хавсарсан эмгэгтэй. Тогтмол амлодипин, сертралин, лоразепам болон мултивитамин уудаг. Хорт зуршилгүй, түүний ээж нь ясны хугарал авч байгаагүй ба аав нь артерийн даралт ихсэх өвчинтэй байсан.</h3><h3 class="ql-align-justify">Үзлэгт: өндөр 155 см, жин 54,5 кг, артерийн даралт 125/80 мм муб,</h3><h3 class="ql-align-justify">Нурууны үений хөдөлгөөн бага зэрэг хязгаарлагдсан, нуруу бага зэрэг кифоз өөрчлөлттэй.</h3><h3 class="ql-align-justify">Гарын түшлэггүйгээр сандалнаас босож чаддаггүй, алхахаасаа өмнө өөрийгөө тогтворжуулах шаардлагатай. Бусад эрхтэн тогтолцоонд өөрчлөлтгүй. Лабораторын шинжилгээгээр өөрчлөлт илрээгүй байна.</h3><h3 class="ql-align-justify">Цаашид авах арга хэмжээнээс оновчтойг нь сонгоно уу?</h3><h3 class="ql-align-justify">А. Рентген денситометрийн шинжилгээгээр ясны сийрэгжилт илэрсэн тохиолдолд алендроны хүчил буюу бифосфонатыг ууж хэрэглэх, кальци витамин Д нэмэлтээр уух</h3><h3 class="ql-align-justify">В. Нурууны рентген зураг авч хугарал байгаа эсэхийг илрүүлэх, золендроны хүчил буюу бифосфонатыг судсаар тарих, кальци витамин Д хавсарч хэрэглэх</h3><h3 class="ql-align-justify">С. Ууж буй эмийн эмчилгээг үргэлжлүүлэн нэмэлтээр кальци, витамин Д уулгах</h3><h3 class="ql-align-justify">D. Frax -ийн 10 жил дотор ясны хугарал авах эрсдэлийг үнэлэн зөвхөн кальци ууж хэрэглэх</h3><h3 class="ql-align-justify"><br></h3><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариулт: B</h3><h3 class="ql-align-justify"><br></h3><h3 class="ql-align-justify">50-аас дээш насанд нурууны хугарал авсан тохиолдолд ясны нягтрал тодорхойлох денситометрийн шинжилгээ хийгдээгүй ч ясны сийрэгжилтийн шинж тэмдэг байна гэж үздэг.</h3><h3 class="ql-align-justify">Нэг нугаламд хугарал авсан бол цаашид давтан хугарал авах эрсдэл 5 дахин нэмэгддэг. Харамсалтай нь нугаламын хугаралын үед шинж тэмдэг бүдэг эсвэл огт шинж тэмдэггүй байж болдог учир зарим тохиолдолд олон жилийн турш оношлогдохгуй байх нь түгээмэл байдаг.</h3><h3 class="ql-align-justify">Рентген зураг нь нурууны нугаламын хугарал илрүүлэх алтан стандарт шинжилгээ юм.</h3><h3 class="ql-align-justify">Денситомери DXA- бүсэлхийн нуруу болон түнхний ясны нягтаршил тодорхойлох шинжилгээ нь ясны сийрэгжил оношийг батлах, хугарлын эрсдэлийг тооцох болон эмчилгээний үр дүнг хянахад ач холбогдолтой.</h3><h3 class="ql-align-justify">FRAX нь 10 жилийн дотор ясны хугарал авах эрсдэлийг үнэлдэг шалгуур бөгөөд өмнө ясны сийрэгжилтийн эсрэг эмчилгээ хийлгэж байгаагүй 40-90 насны бүх хүмүүсийг үнэлэх боломжтой. http://www. <a href="https://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fsheffield.ac.uk%2FFRAX%3Ffbclid%3DIwAR2epibaBAySxhqUIHeweYnJ4rWe4UEl68qNKKY711lS-LM_4xLGQd_vZQU&amp;h=AT1GEtNkxCkfk5sybFB8fd8zJYsbhi7ppFb6D82XfcEwSqqKTY9cClqvqNbv4N8N5OMjyBMOBzMiNSKmHnf-VYNnvGMDGCzQ2aUwb36YC9hdAYLZSUEso2MaSYiamAkS2cLK&amp;__tn__=-UK-R&amp;c[0]=AT3XBTRt2kknVTy9oRq6O9ca9cgVFf-LFaO5xWHeiYC4wp8B9RpBLPS697og3LpswI5regkc9G6JQCJjR-N04Lwy6a8jnySfSZ-001NofuhiB3pFbFTtKrjQqU7oeZ_zu21MlamIasUsvTKHRhR77_dSf6vE-OsVCUxvZLhsrvsNOPFY_G3S5wqhYIiUaIW-hSh9_ScVTx2v" rel="noopener noreferrer" target="_blank" style="color: var(--blue-link);">sheffield.ac.uk/FRAX</a>.</h3><h3 class="ql-align-justify">Кальцийг 19-50 насны эмэгтэйчүүд болон 19-70 насны эрэгтэйчүүдэд өдөрт 1000 мг, 51 ба түүнээс дээш насны эмэгтэйчүүд болон 71 ба түүнээс дээш насны эрэгтэйчүүд өдөрт 1200 мг уухыг зөвлөдөг.</h3><h3 class="ql-align-justify">Д аминдэмийн дутагдалтай тохиолдолд ийлдэс дэх 25(OH)D-ийн түвшинг ойролцоогоор 30 нг/мл (75 нмоль/л) түвшинд барих ба эмчилгээнд 50,000 нэгж витамин D2 эсвэл витамин D3 долоо хоногт нэг удаа 5-8 долоо хоногийн турш хэрэглэнэ.</h3><h3 class="ql-align-justify">Цаашид зорилтот түвшинг хадгалахын тулд өдөрт 1000-2000 нэгж тунгаар уух шаардлагатай.</h3><h3 class="ql-align-justify">Бифосфонат, алендронат натрийг цэвэршилтийн дараах ясны сийрэгжилт болон ясны сийрэгжилтээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэнэ. Өмнө нь ясны хугарал авч байсан бол 3 жилийн дотор дахин хугарах эрсдэлийг 50 хувиар бууруулдаг байна.</h3><h3 class="ql-align-justify">Алендроны хүчлийг эмчилгээний зорилгоор 70 мг тунгаар 7 хоног 1 удаа өглөө өлөн үед усаар даруулж уух ба 30 мин турш босоо байрлалтай байхыг зөвлөдөг.</h3><h3 class="ql-align-justify">Гаж нөлөө болон аюулгүй байдлын хувьд хоол боловсруулах талаас залгихад хүндрэлтэй байх, улаан хоолойн үрэвсэл, хэвлийн өвдөлт зэрэг илэрдэг тул хоол боловсруулах замын эмгэгтэй хүнд болгоомжтой хэрэглэхийг зөвлөнө.</h3><h3 class="ql-align-justify">Золендроны хүчлийг цэвэршилтийн дараах ясны сийрэгжилтээс урьдчилан сэргийлэх болон эмчилгээний зорилгоор хэрэглэнэ. Давтан нурууны нугаламын хугарал авах эрсдэлийг 55 хувиар бууруулдаг байна. Золендроны хүчлийг эмчилгээний зорилгоор 100 мл-т 5мг аар судсаар 15-30 минутын турш жилд 1 удаа тарьж хэрэглэдэг. Эмчилгээний явцад томуу төст шинж тэмдэг илрэх бөгөөд үүнээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор 2 стакан ус болон ацетаменофен уухыг зөвлөдөг.</h3><h3 class="ql-align-justify">Бифосфонатыг хэрэглэхийн өмнө кальци болон Д витамины дутагдлыг нөхөх шаардлагатай ба бөөрний түүдгэнцэрийн хурд 35 мл/мин ба түүнээс бага бол эсрэг заалттай.</h3><p class="ql-align-justify"><img src="https://cdn.zochil.shop/8c4cef42-b76b-4ef4-b4cd-f72328c78fce_t500.png"></p>

Эмнэлзүйн тохиолдол 30

<h3 class="ql-align-justify">27 настай эмэгтэй сандарсан цочирдсон байдалтай яаралтай тусламжийн тасагт ирсэн. Амьсгалын тоо 1 минутанд 30 болж олширсон, зүрх тахикардитайгаас бусдаар эрүүл гэхээр нэгэн байв.</h3><h3 class="ql-align-justify">Шинжилгээнд: кальци 10.0 мг/дл, фосфор 0.8 мг/дл, магни 1.5 мЭк/л, альбумин 4.0 г/дл байлаа.</h3><h3 class="ql-align-justify">Артерийн цусны хийн шинжилгээ хийж үзэхэд рН 7.56, Pco2 21 мм м.у.б, Po2 99 мм м.у.б.</h3><h3 class="ql-align-justify">Гипофосфатемийн шалтгаан аль нь байхаар байна вэ?</h3><h3 class="ql-align-justify"><br></h3><h3 class="ql-align-justify">A. Гипомагниеми</h3><h3 class="ql-align-justify">B. Гиперпаратиреодизм</h3><h3 class="ql-align-justify">C. Эсрүү шилжилттэй амьсгалын алкалоз</h3><h3 class="ql-align-justify">D. Хоол тэжээлийн дутагдал</h3><h3 class="ql-align-justify">E. Д аминдэмийн дутагдал</h3><h3 class="ql-align-justify"><br></h3><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариулт: С</h3><h3 class="ql-align-justify"><br></h3><h3 class="ql-align-justify">Амьсгалын алкалоз бол гипофосфатемийн голлох шалтгаануудын нэг бөгөөд эсийн гаднаас эсрүү фосфат шилжсэний дүнд үүсдэг.</h3><h3 class="ql-align-justify">Дан ганц гипомагнеземи нь паратгормоны үйлдлийг бууруулснаар фосфорыг нэмэгдүүлдэг.</h3><h3 class="ql-align-justify">Гиперпаратиреодизмын үед фосфор буурах боловч гиперкальцеми үүсдэг.</h3><h3 class="ql-align-justify">Д аминдэмийн дутагдал энэ насанд тохиолдоод байхгүй, голдуу гипокальцемитэй холбоотой байдаг</h3><h3 class="ql-align-justify">Хүнд хэлбэрийн гипофосфатеми хоол тэжээлийн дутагдлын үед тохиолдож болох ба ялангуяа дахин хооллож эхлэх үед орсон нүүрс ус фосфатыг эсрүү шилжүүлдэгтэй холбоотой үүсдэг. Ийм өвчтөнүүдэд хоол тэжээлийн дутагдлын бусад шинжүүд тод илэрсэн байх ба гипоальбуминeми байнга байдгийн санах хэрэгтэй.</h3>

Эмнэлзүйн тохиолдол 29

5. Муужирч унасан 23 настай эмэгтэйн ялган оношлогоо

<h3>Зөв хариулт B</h3><h3><br></h3><h3>Опиод эмүүд нь хоол боловсруулах замын гүрвэлзэх хөдөлгөөнийг удаашруулж, ходоод хоосрох үеийг уртасгаснаар шингэний эргэн шимэгдэлтийг нэмэгдүүлж өтгөн хаталтанд хүргэдэг.</h3><h3>Өндөр настай хүмүүс өтгөн хаталт зэрэг эмийн гаж нөлөөнд илүү өртөмтгий байдаг.</h3><h3>Хүнсэндээ эслэг, шингэний хэмжээг нэмэгдүүлэх, дасгал хийх нь өтгөн хаталтаас сэргийлэх аргууд юм.</h3><h3>Атенолол, Аторвастатин, Метформин зэрэг эмнүүд өтгөн хаталтын шалтгаан болдоггүй.</h3><h3><br></h3><h3>Дэлгэрүүлж унших бол: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493184/</h3>

Асуулт&Хариулт 13

<p><br></p><p><br></p><p><br></p><h3>Асуулт:</h3><h3><br></h3><h3>Дунд насны эрэгтэй цээжний өвдөлтийн зовуурьтай эмнэлэгт ирлээ. Доорх ЗЦБ-ээс ямар өөрчлөлтүүд харж байна вэ?</h3><h3><br></h3><p><br></p><h3>Хариулт:</h3><p><br></p><h3>1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Cинусын тахикарди ( ЗЦТ нормын дээд хэмжээнд)</h3><h3>2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ховдлын дотоод дамжуулалтын саатал IVCD</h3><h3>3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;АВ зангилааны II зэргийн хориг (AV Wenckebach). PR интервал уртсаж байгаад дамжигдаагүй P шүд ажиглагдаж байна. 5:4, 4:3 хэлбэрээр</h3><h3>4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ховдлын эртэдсэн агшилт</h3><h3>5.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Цочмог шигдээсийн өөрчлөлт (доод-хажуу ханыг хамарсан)</h3><h3><br></h3><h3>Энэ өвчтөнд титэм судсан дотуурх оношилгоо хийхэд&nbsp;3 судасны эмгэг оношлогдсон. Зүүн ховдлын шинжилгээгээр EF 32% болж буурч, доод/арын болон оройн/хажуугийн ханын хэсэгчилсэн хөдөлгөөн алдагдсан байсан.</h3>

ECG 16

Видео 2. 2017 оны АНА -н Артерийн гипертензийн удирдамжийн онцлох зөвлөмжүүд

<h3><span style="color: var(--primary-text);">9 настай хүү амьсгалын дээд замын халдвар авч халуурсны (температур 39.5°C) дараа 2 хоног баруун мөр орчмоор хүчтэй өвдөж байгаа гэнэ. Дараах зурагт гарсан өөрчлөлтийн шалтгаан аль вэ?</span></h3><p><br></p><h3><span style="color: var(--primary-text);">A. Цээжний урт мэдрэлийн саажилт (Palsy of the long thoracic nerve)</span></h3><h3><span style="color: var(--primary-text);">B. Арьсан доорх эмфизем</span></h3><h3><span style="color: var(--primary-text);">C. Мэдрэлийн өвдөлттэй амиотрофи (Neuralgic amyotrophy)</span></h3><h3><span style="color: var(--primary-text);">D. Плеврийн пролапс</span></h3><h3><span style="color: var(--primary-text);">E. Далны хагас мултрал (Scapular subluxation)</span></h3><p><br></p><p><br></p><p><span style="color: var(--primary-text);">Зөв хариулт А Цээжний урт мэдрэлийн саажилт (Palsy of the long thoracic nerve)</span></p><h3><br></h3><h3><span style="color: var(--primary-text);">Зураг 1. 9 настай хүү амьсгалын дээд замын халдвар авч халуурсны (температур 39.5°C) дараа 2 хоног баруун мөр орчмоор хүчтэй өвдөж байгаа гэнэ. Үзлэгээр гарын латерал хэсгээр мэдрэхүй алдагдсан (парестези), атрофи (Зураг А дээр сумаар заасан), мөрөө дээш өргөхөд мөрний гурвалжин булчин (deltoid muscle) суларсан (4/5), дал товойж урд ханын шүдлэг булчин (serratus anterior) </span></h3><h3><span style="color: var(--primary-text);">суларсан (Зураг В) байв. Шинж тэмдгийг намдаахаар ацетоминофен уулгасан. Өвчтөн 4 сарын дотор эдгэрсэн.</span></h3><p><br></p><p>Эх сурвалж: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199801293380505</p>

Image challenge 17

<p>https://moh.gov.mn/uploads/files/943a7882c19b824f49ee11d86de5c7476762dbb1.pdf</p>

Зүрхний шигдээсийн эмнэлзүйн заавар

<h3 class="ql-align-justify">55 настай цагаан арьстай эмэгтэй хэд хэдэн удаа архины шалтгаантай нойр булчирхайн үрэвслээр өвдөж байсан. Архи уухаа больсон хэдий ч хоол идсэний дараа хэвлийгээр өвдөнө, гэдэс дүүрч цанхайна, хоол сайн идэж байгаа ч турж байгаа, өтгөн их хэмжээтэй, муухай үнэртэй гарч байгаа гэнэ. Хэвлийн тойм Рентген зураг авч харахад нойр булчирхай шохойжсон харагдсан.</h3><h3 class="ql-align-justify">Тухайн өвчтөнд аль нь илрэх боломжтой вэ?</h3><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">A. Чихрийн шижин</h3><h3 class="ql-align-justify">B. Тосонд уусдаг Д болон К аминдэмүүдийн шимэгдэлтийн алдагдал /malabsorption/</h3><h3 class="ql-align-justify">C. Өтгөнд далд цус үзэх сорил эерэг байх</h3><h3 class="ql-align-justify">D. Курвозерын шинж илрэх /Couvoisier sign/</h3><h3 class="ql-align-justify">E. Амилазын хэмжээ илэрхий ихсэх</h3><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариулт: А</h3><h3 class="ql-align-justify">Удаа дараалан нойр булчирхайн цочмог үрэвслээр өвдвөл нойр булчирхай гэмтэж үрэвсэл архаг хэлбэрт шилждэг. Нойр булчирхайн архаг үрэвслийн сонгомол гурвал шинжид: хэвлийн өвдөлт, малабсорбци, чихрийн шижин багтдаг. Хэвлийн тойм зурагт нойр булчирхай шохойжсон харагдах нь их. Нийт тохиолдлуудын 25% нь шалтгаан тодорхойгүй байж болдог. Д болон К аминдэмүүд липазын нөлөөгүйгээр гэдсэнд шимэгддэг тул нойр булчирхайн дутагдлын үед ч шимэгдэлт хэвийн явагддаг. Харин өвчтөнүүдийн 40% нь В12 аминдэмийн дутагдалд өртөж болдог. Малабсорбцийг нойр булчирхайн энзим нөхөх замаар эмчилж өвчтөнийг тэнхрүүлж болох ч хэвлийн өвдөлтийг намдааж чадахгүй. Курвозер шинж /Couvoisier sign/ гэдэг нь арьс салст шарласан өвчтөнүүдэд цөсний хүүдий тэмрэгдэхүйц томорсон, эмзэглэлгүй байхыг хэлдэг. Энэхүү шинж нь хавдар тэр дундаа нойр булчирхайн хавдрын үед голдуу илэрдэг. Архаг нойр булчирхайн үрэвслийн үед өтгөнөөр цус гарахгүй мөн сийвэнд амилаза хэвийн хэмжээнд байдаг</h3>

Эмнэлзүйн тохиолдол 28

<h3 class="ql-align-justify">Эрчимт эмчилгээний тасагт 72 настай эмэгтэй зүрх-амьсгал зогслоо гэсний дагуу та яаралтай тусламж үзүүлэхээр гүйн очлоо. Захад судасны лугшилт тэмтрэгдэхгүй ч кардиомониторт синусийн тахикарди (1 минутанд 124 удаа) харагдав. Хүчилтөрөгч холбосон ууттай Амбугаар амьсгалуулж байхад амьсгал хоёр талдаа жигд сонсогдож байлаа. </h3><h3 class="ql-align-justify"><br></h3><h3 class="ql-align-justify">Хамгийн оновчтой дараагийн алхам юу вэ?</h3><h3 class="ql-align-justify">A. Яаралтай цахилгаан кардиоверси хийх</h3><h3 class="ql-align-justify">B. Яаралтай цээжний гаднаас зүрхний цохилтыг удирдах (Immediate transthoracic cardiac pacing)</h3><h3 class="ql-align-justify">C. Яаралтай ахиухан шингэн урсгах</h3><h3 class="ql-align-justify">D. Яаралтай томхон зүүгээр перикардиоцентез хийх</h3><h3 class="ql-align-justify">E. Яаралтай өргөн хүрээний антибиотик эхлүүлэх</h3><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариулт: С</h3><h3 class="ql-align-justify">Пульсгүй цахилгаан идэвхжил (ПЦИ) нь эмнэлэгт зүрх-амьсгал зогсох түгээмэл шалтгаануудын нэг юм. ПЦИ-н шалтгаанууд ерөнхийдөө засрах боломжтой байдаг ба эдгээрт гиповолеми, гипокси, гиперкалеми, хүнд хэлбэрийн ацидоз,уушгины тромбэмбол, зүрхний тампонад, шахсан пневмоторакс багтана. Зүүн ховдлын дүүрэлт багасах (гиповолеми, уушгины эмболизм, зүрхний тампонад, шахсан пневмоторакс) эсвэл ашиггүй цахилгаан дамжуулалт (electromechanical dissociation) (гипокси, гиперкалиеми, хүнд хэлбэрийн ацидоз)-аас зүрхний гаргалт доголддог. ПЦИ -ийн үед цаг алдалгүй судасны хүрцийг бэлдэж, амьсгалын замыг чөлөөлж, судсаар шингэн хийх хэрэгтэй. Үзлэг хяналтыг засагдах боломжтой шалтгаануудад түлгуурлан хийнэ. Синусын хэмтэй байгаа тохиолдолд цахилгаан кардиоверси хийхгүй. Мөн цээжний гаднаас зүрхний цохилтыг удирдах төхөөрөмж байрлуулах нь хүнд хэлбэрийн брадикарди биш л бол тус болохгүй. Зүрхний тампонад гэнэт үүсэх нь ховор боловч үүссэн байж болохоор үед (албадмал байрлал, гүрээний вен өргөсөх, ЗЦБ-т шүдүүд далайц багатай бичигдэх) перикардиоцентезийн шаардалаг гарч болох юм. Шингэн урсгах нь үр дүнтэй бөгөөд яаралтай хялбар хийх боломжтой арга хэмжээ юм. Хэрвээ үжил сэжиглэх үед өргөн хүрээний антибиотик заалттай хэдий ч антибиотик хэрэглэж эхэлснээр шууд зүрх-амьсгалыг тэр даруй сэргээх боломжгүй.</h3>

Эмнэлзүйн тохиолдол 27

<h3 class="ql-align-justify">46 настай эрэгтэй ХБДэЗ-с цус алдсаны улмаас эмнэлэгт хэвтжээ. Тэрээр өмнө нь ходоод-дээд гэдэсний шархлаа өвчин оношлогдож түүндээ протоны шахуурга хориглогч эм уудаг. 4 жилийн өмнө ХБДэЗ-аас цус алдаж байсан гэнэ.</h3><h3 class="ql-align-justify">Өвчтөнд шингэн сэлбэсний дараа цус эргэлт тогтвортой болж цусан дахь HCT /гематокрит/ үзүүлэлт сүүлийн 8 цагт өөрчлөгдөөгүй байна. ХБДэЗ-ыг дурандаж шалгав.</h3><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">Дуранд илэрсэн доорх өөрчлөлтүүдээс аль нь ойрын 3 хоногт дахин цус алдах эрсдэл хамгийн бага вэ?</h3><h3 class="ql-align-justify">А. Шархан дээр гематин тав тогтсон</h3><h3 class="ql-align-justify">В. Шархны ёроол цэвэр харагдах</h3><h3 class="ql-align-justify">С. Артер-венийн судасны гаж хөгжилтэй ходоодны шарх</h3><h3 class="ql-align-justify">D. Цус гарч буй судас харагдах</h3><h3 class="ql-align-justify">E. Цус гараагүй судас харагдах</h3><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариулт: B</h3><h3 class="ql-align-justify">Эмнэлэгт ХБДэЗ-аас цус алдаж буй өвчтөнүүдийн нас баралт 5-10% байдаг бөгөөд голдуу цус багадалтаас илүү тухайн өвчтөний суурь өвчин нь нас барах шалтгаан болдог.</h3><h3 class="ql-align-justify">Ходоод-дээд гэдэсний шархлаа өвчин нь эмнэлэгт хэвтэх шаардлагатай ХБДэЗ-ын цус алдалтын хамгийн нийтлэг шалтгаан бөгөөд тохиолдлуудын 50%-г эзэлж байна.</h3><h3 class="ql-align-justify">Бусад шалтгаанд варикозын цус алдалт, Маллори-Вэйссийн хам шинж, ХБДэЗ-ын шалбархайт өвчнүүд, хорт хавдар, тодорхойгүй шалтгаанууд ордог.</h3><h3 class="ql-align-justify">Дурангаар шархыг харагдах байдлаар нь үнэлэх нь өвчтөний тавиланг тооцоход чухал мэдээлэл болдог.</h3><h3 class="ql-align-justify">Судаснаас идэвхтэй цус гарч байгаа болон цус гараагүй судас харагдах өвчтөнүүдийн 1/3-т дахин цус алдах эрсдэл өндөр тул мэс заслын эмчилгээ шаардлагатай байж болно.</h3><h3 class="ql-align-justify">Ихэнхдээ дахин цус алдалт 3 хоногт тохиолдох тул шархны ёроол цэвэр харагдахаас бусад дурангийн шинжилгээнд илэрсэн өөрчлөлтүүдийг дээрх хоногт хянах нь зүйтэй.</h3><h3 class="ql-align-justify">Дуранд шархны ёроолд цус гарсан оромгүй цэвэр харагдвал түр тайвширч болох бөгөөд өвчтөний биеийн байдал тогтвортой, эмнэлэгт хэвтэх өөр заалт байхгүй бол аюулгүй гэж үзэн эмнэлгээс гаргаж болно.</h3>

Эмнэлзүйн тохиолдол 26

<h3 class="ql-align-justify">23 настай хэвийн явцтай жирэмсэн эмэгтэй жирэмсний товлолт хяналтандаа ирсэн. Жирэмсний 10 долоо хоногтойдоо анх хяналтанд орсон. Тэрээр одоогоор 16 дахь долоо хоногтой байна. Тухайн эмэгтэйд шинж тэмдэггүй бактерури-н оношлогоо, эмчилгээ хийлгэх талаар ямар зөвлөмж өгөх вэ?</h3><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">A. Сүүлийн гурван сард л шинжилгээнд хамрагдаж, эмчилгээ хийлгэнэ.</h3><h3 class="ql-align-justify">B. Энэ үед шээсний нянгийн өсгөвөрийн шинжилгээнд хамрагдах ёстой ба шинж тэмдэг илрээгүй бол эмчлэхгүй.</h3><h3 class="ql-align-justify">C. Энэ үед шинжилгээнд хамрагдаж, нянгийн өсгөвөр эерэг гарсан тохиолдолд эмчлүүлэх шаардлагатай.</h3><h3 class="ql-align-justify">D. Энэ үед, мөн сүүлийн гурван сард шинжилгээнд хамрагдах ёстой. Хоёр шээсний нянгийн өсгөвөр эерэг гарсан тохиолдолд л эмчилгээг хийхийг зөвлөж байна.</h3><h3 class="ql-align-justify">E. Шээсний замын халдварт өвчний эрсдэлийг нэмэгдүүлэх хавсарсан эмгэггүй бол түүнийг шинжилгээнд хамруулах шаардлагагүй.</h3><h3 class="ql-align-justify"><br></h3><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариу: C</h3><h3 class="ql-align-justify">Хэсгийн болон системийн халдварын шинж тэмдэггүй өвчтөнд шээсний шинжилгээнд бактери илэрсэн тохиолдолд шинж тэмдэггүй бактериури гэж үздэг. Шинж тэмдэггүй бактериуриг тодорхойлох оношлогооны хэмжигдэхүүн нь шээс хэвийн ялгарах өвчтөнд &gt;105 колони үүсгэх нэгж (CFU)/мл, катетертэй өвчтөнд &gt;102 CFU/мл байна. Жирэмсэн эмэгтэйчүүд, урологийн мэс засал хийлгэж буй өвчтөнүүд , дархлаа дарангуйлагдсан болон бөөр шилжүүлэн суулгасан өвчтөнүүдээс бусад тохиолдолд шинж тэмдэггүй бактериуриг эмчлэх нь шинж тэмдгийн халдвар, хүндрэлийн давтамжийг бууруулдаггүй. Жирэмсэн эмэгтэйд шинж тэмдэггүй бактериури илрүүлэх шинжилгээ, эмчилгээ хийлгэхийг зөвлөдөг. Учир нь шинж тэмдэггүй бактериуритэй жирэмсэн эмэгтэйчүүд дутуу төрөлт, ургийн перинаталь эндэгдэл, жирэмсэн үеийн пиелонефрит зэрэг үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Мета-анализаар жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд шинж тэмдэггүй бактериуриг эмчлэх нь пиелонефрит үүсэх эрсдлийг 75% бууруулдаг болохыг тогтоожээ.</h3><p class="ql-align-justify"><br></p><p>Дэлгэрүүлж унших бол: <a href="https://www.uptodate.com/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-bacteriuria-in-pregnancy?search=pregnancy%20asymptomatic%20bacteriuria&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~73&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1&amp;fbclid=IwAR3WPYTbedXlWUQMaYmx38Mrbp6fqAF_YcDT9bXp0Ft5EmM3f1ad4D4X3jw" rel="noopener noreferrer" target="_blank" style="color: var(--blue-link);">https://www.uptodate.com/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-bacteriuria-in-pregnancy?search=pregnancy%20asymptomatic%20bacteriuria&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~73&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1</a></p>

Эмнэлзүйн тохиолдол 25

<h3 class="ql-align-justify">Асрамжийн газар амьдардаг 85 настай эрэгтэй, 3 хоногийн турш хэвлийн доод хэсгээр өвдсөн, бие суларч ядарсан, нойрмоглоно гэсэн зовиуртай эмнэлэгт хандав. Өвчтөн халуураагүй, АД 160/92мм.муб, АТ 1 минутанд 16 удаа . Уушги болон зүрхний үзлэгүүдэд өөрчлөлтгүй. Хэвлий тэмтрэлтээр бага зэрэг эмзэглэлтэй, тогшилтоор хүйсний доороос эхлээд сүвний дээд хэсэг хүртэл нилээд талбайг хамарсан дүлий чимээтэй байв. Түүний цусан дахь Натри 130 ммоль/л, Кали 4,9 ммоль/л, Мочевин 75 мг/дл, Креатинин 3,5 мг/дл. 2 долоо хоногийн өмнөх шинжилгээнд мочевин 25 мг/дл , креатинин 1,3 мг/дл байсан. Катетраар 1200 мл орчим шээс гарсан. Цаашид тухайн өвчтөнд бөөрний үйл ажиллагааны ямар өөрчлөлт гарах вэ?</h3><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">A. Өвчтөний креатинин 2-3 хоногийн турш аажмаар нэмэгдсээр байх болно.</h3><h3 class="ql-align-justify">B. 7 хоногийн дараагаас өвчтөний креатинин 1,3 мг/дл болж буурна.</h3><h3 class="ql-align-justify">C. Өвчтөнд 24 цагийн дотор диалез эмчилгээ хийх шаардлагатай.</h3><h3 class="ql-align-justify">D. Тухайн өвчтөн 3-с доошгүй хоногийн турш шээс маш бага гарна.</h3><h3 class="ql-align-justify">Е. Түүний бөөрний үйл ажиллагаа сайжрахгүй суурь креатинин түвшин 3,5 мг/дл байх болно.</h3><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариулт: B</h3><h3 class="ql-align-justify">Тухайн өвчтөнд бөглөрөлтийн уропати байна. Хоёр талын бөглөрлийн шалтгаан болох түрүү булчирхайн томролын улмаас үүссэн бөглөрөл арилснаар бөөрний үйл ажиллагаа дараагийн долоо хоногт хэвийн байдалдаа эргэн орно. Хэрэв бөглөрөл 1-2 долоо хоногоос дээш хугацаагаар байсан бол эдгэрэлт нь зөвхөн хэсэгчилсэн байж болно. Бөглөрөлт нь удаан хугацаагаар үргэлжилвэл эргэшгүй гэмтлийг үүсгэдэг. Бөөрний түгжрэлийг арилгасны дараа хийсэн бөөмийн анагаах ухааны бөөрний сканнер(тодосгогчтой) нь дээрх прогнозыг мэдэж болно. Хоёр талын түгжрэлийг арилгах нь бөглөрөлтийн дараах шээс хөөх эмтэй холбоотой байдаг. Энэ тохиолдолд шээсний ялгаралт хурдацтай байж болох бөгөөд өвчтөний эзлэхүүний байдалд анхааралтай хандах шаардлагатай болдог. Гэсэн хэдий ч ихэнх өвчтөнүүдэд энэ нь хуримтлагдсан давс, усыг зохих ёсоор гадагшлуулахтай холбоотой байдаг. гэмтлийг үүсгэдэг. Бөөрний түгжрэлийг арилгасны дараа хийсэн бөөмийн анагаах ухааны бөөрний сканнер(тодосгогчтой) нь дээрх прогнозыг мэдэж болно. Хоёр талын түгжрэлийг арилгах нь бөглөрөлтийн дараах шээс хөөх эмтэй холбоотой байдаг. Энэ тохиолдолд шээсний ялгаралт хурдацтай байж болох бөгөөд өвчтөний шингэний эзлэхүүний байдалд анхаарал хандуулах шаардлагатай . Гэсэн хэдий ч ихэнх өвчтөнүүдэд энэ нь хуримтлагдсан давс, усыг зохих ёсоор гадагшлуулахтай шууд хамааралтай байдаг.</h3>

Эмнэлзүйн тохиолдол 24

<h3 class="ql-align-justify">Титэм судасны эмгэгтэй 58 настай эрэгтэй яаралтай тусламжийн тасагт 1 хоногийн турш тайван үед үе үе цээжээр өвдөнө гэсэн зовууртай ирэв. Ирсэн даруйд өвдөлтгүй байх үед нь зүрхний цахилгаан бичлэг хийж шалгав. Доорх зүрхний цахилгаан бичлэгтэй аль титмийн артерийн гэмтэл илүү тохирох вэ?</h3><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">А. Баруун титмийн артер (Right coronary artery)</h3><h3 class="ql-align-justify">В. Зүүн тойрох салаа (Left circumflex artery)</h3><h3 class="ql-align-justify">С.Зүүн титмийн артер (Left coronary arter)</h3><h3 class="ql-align-justify">D. Арын уруудах артер (Posterior descending artery)</h3><h3 class="ql-align-justify">E. Зүүн титмийн артерийн ховдол хоорондын уруудах салаа (Left anterior descending artery)</h3><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариулт: Е</h3><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариулт нь зүүн титмийн артерийн ховдол хоорондын уруудах салааны гэмтэл.</h3><h3 class="ql-align-justify">Доорх зүрхний цахилгаан бичлэг Велленс хам шинжийг илтгэж байна. Энэ нь зүүн титмийн артерийн ховдол хоорондын уруудах салааны аюултай нарийслын үед цээжний холболтууд тэр дундаа V1, V2 дээр бифазтай эсвэл гүнзгий сөрөг Т шүдний өөрчлөлтөөр илэрдэг өвөрмөц шинж юм. Үзлэг хийснээс хойш удалгүй өвчтөний цээжээр өвдөж эхлэв. Яаралтай журмаар титэм судсан дотуурх оношилгоо хийж зүүн титмийн артерийн ховдол хоорондын уруудах салааны проксимал хэсгийн бөглөрлийг илрүүлэв.</h3><h3 class="ql-align-justify">Велленсийн хам шинжийг 1980-аад оны эхээр де Зваан, Велленс болон түүний хамтрагчид анх тодорхойлсон. Цээжний холболтууд дээр Т шүдний өвөрмөц өөрчлөлтүүдтэй цээжний тогтворгүй бахтай өвчтөнүүдийн тодорхой хэсэгт том хэмжээний урд ханын зүрхний шигдээс үүсч байгааг судалсан байна.</h3><p class="ql-align-justify"><img src="https://cdn.zochil.shop/5db38b8a-d490-40de-8478-2ba96deca50d_t500.jpg"></p>

Эмнэлзүйн тохиолдол 23

<h2 class="ql-align-justify">76 настай эрэгтэй томуугаар өвдсөний дараа булчингууд нилэнхийдээ хөндүүрлэж, бие сулраад байгаа тул үзүүлэхээр яаралтай тусламжийн тасагт иржээ. Тэрээр остеоартритын өвдөлтөд ибуфропен, гиперхолестролемитэй тул ловастатин уудаг. Үзлэгээр АД 130/90 ммМУБ, байршилтай холбоотой артерийн даралтын өөрчлөлт байхгүй, зөвхөн булчингууд нилэнхийдээ хөндүүр байв.</h2><h2 class="ql-align-justify">Шинжилгээнд:</h2><h2 class="ql-align-justify">Шээг: 30 мг/дл</h2><h2 class="ql-align-justify">Креатинин: 6 мг/дл</h2><h2 class="ql-align-justify">Kали: 6.0 мЭк/л</h2><h2 class="ql-align-justify">Шээсний хүчил: 18 мг/дл</h2><h2 class="ql-align-justify">Кальци: 6.5 мг/дл</h2><h2 class="ql-align-justify">Po4: 7.5 мг/дл</h2><h2 class="ql-align-justify">Шээсний ерөнхий шинжилгээнд: цус их хэмжээтэй, уураг 2+ байв. Микроскопоор харахад шаварлаг бор өнгөтэй бортогон хэлбэрийн тундас (muddy brown casts), 0-2 улаан эс/харах талбайд байв.</h2><h2 class="ql-align-justify">(цусны улаан эс / өндөр чадлын талбар).</h2><h2 class="ql-align-justify">Онош аль нь вэ?</h2><h2 class="ql-align-justify">а. Дааврын бус үрэвслийн эсрэг эмийн шалтгаант бөөрний цочмог гэмтэл (AKI)</h2><h2 class="ql-align-justify">b. Эргэлдэх цусны эзлэхүүн багасах</h2><h2 class="ql-align-justify">c. Булчин задрал (Рабдомиолиз)-ын шалтгаантай бөөрний цочмог гэмтэл</h2><h2 class="ql-align-justify">d. Шээсний замын саад</h2><h2 class="ql-align-justify">e. Гипертензийн нефросклероз</h2><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариулт: С</h3><h3 class="ql-align-justify">Рабдомиолизийн шалтгаант бөөрний цочмог гэмтлийн үед булчингийн эсүүд задарч доторх бүрэлдэхүүнүүд цусанд орсноор гиперкалиеми, гиперфосфатеми, гиперурикеми зэргийг үүсгэдэг. Фосфор ихсэх нь гипокальциеми үүсгэдэг. Задарсан булчингаас үүсдэг креатин цаашид креатинин болж хувирснаар хэвийн үед 10/1 байдаг шээг/креатинины харьцаа багасдаг. Гэмтсэн бөөрөөр ихэссэн креатинин шээгнээс илүү ялгарч гадагшилдаг ч уг харьцаанд илэрхий нөлөөлөхүйц биш байдаг.</h3><h3 class="ql-align-justify">Шээсний дүрлэг (dipstick) шинжилгээнд "цус" илэрсэн нь миоглобинурийн шалтгаантай байх. Дүрлэг шинжилгээ нь цусны улаан эс, гемоглобин (судсан доторх цус задрал), миоглобин зэрэгт бүгдэд нь "цус"-тай ижил өнгө нь хувирдаг. Гэмтэл, эмүүд (ялангуяа статин), халдварууд процессууд (томуу, үжил), булчингийн хэт ачаалал (таталт, нарших) зэрэг нь булчин задрах гол шалтгаанууд болдог.</h3><h3 class="ql-align-justify">Бүх дааврын бус үрэвслийн эсрэг эмүүд бөөрний үйл ажиллагааг доройтуулдаг. Энэ нь ихэвчлэн цусны урсгал багасдагтай холбоотой ба цөөн тохиолдолд эмийн шалтгаант завсрын эдийн нефрит болдог. Тухайн тохиолдлын лабораторийн шинжилгээний өөрчлөлтүүд цусны урсгал багассан эсвэл завсрын эдийн нефрит болсон гэхээргүй байна. Гэхдээ л ибупрофенийг зогсоох нь зөв.</h3><h3 class="ql-align-justify">Ортостатик гипотензи илрээгүй учраас эзлэхүүн багассан гэхээргүй, дээр нь бөөрний өмнөх азотемийн үед шээг/креатинины харьцаа ихэвчлэн нэмэгддэг.</h3><h3 class="ql-align-justify">Өвчний түүх, бодит үзлэг, шинжилгээнд илэрсэн эрдсийн өөрчлөлтүүд зэргээс шээсний замын саад байгаа гэж үзэхээргүй байна.</h3><h3 class="ql-align-justify">Гэхдээ 76 настай эрэгтэй хүнд ямар нэгэн саад байгаа эсэхийг үгүйсгэх зорилгоор хэт авиан шинжилгээ хийхэд илүүдэхгүй.</h3><h3 class="ql-align-justify">Гипертензийн нефросклероз бөөрийг цочмог гэмтээх бус архаг дутагдалд хүргэдэг ба энэ үед эрдсүүд өөрчлөгдөөд байдаггүй.</h3>

Эмнэлзүйн тохиолдол 22

<h2 class="ql-align-justify">57 настай эрэгтэй хэвлийгээр өвдөнө, баас хар өнгөтэй гарна гэсэн асуумжтай ходоодны дурангийн оношлогоо хийлгэв. Өвчтөн тамхи татдаг ба цусан дахь холестерины хэмжээ ихэссэнээс өөр өөрчлөлтгүй. Сүүлийн нэг сар ууц нуруугаар нь өвдөж, өвдөлт намдаах зорилгоор ацетаминофен 1000 мг-р уусан гэнэ. Ходоодны дурангийн оношлогоонд 12 хуруу гэдсэнд 3 см хэмжээтэй шарх тодорхойлогдов. </h2><h2 class="ql-align-justify">Дараах тодорхойлолтуудаас аль нь зөв бэ?</h2><h2 class="ql-align-justify">А. 12 хуруу гэдэсний шархыг хавдраас ялган оношлохын тулд эдийн шинжилгээ авах</h2><h2 class="ql-align-justify">В. Эхний эгнээний эмчилгээнд ацитаминофены хэрэглээг зогсоох</h2><h2 class="ql-align-justify">C. Өвчтөн ямар нэгэн хорт хавдраар өвдөх эрсдэл багатай</h2><h2 class="ql-align-justify">D. Дээрх өвчин үүсэх эрсдэлт хүчин зүйлст нийгэм эдийн засгийн ядуу байдал ордог</h2><h2 class="ql-align-justify">E. Энэ өвчний үед ходоодны антрум хэсгийн шарх ховор тохиолддог.</h2><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">Зөв хариулт: D</h3><h3 class="ql-align-justify">Өвчтөнд үүсээд буй 12 хуруу гэдэсний шарх нь цөөн тохиолдолд  дааврын бус үрэвслийн эсрэг эмийн шалтгаантай бол дийлэнх тохиолдолд  хеликобактерийн шалтгаантай байдаг.  Өвчтөн ацетаминофен хэрэглэж байсан бөгөөд эмийн шалтгаант ходоодны шарх үүсгэхэд нөлөөлдөг дааврын бус үрэвслийн эсрэг эм (NSAID) хэрэглээгүй. Хеликобактерийн халдвар нь нийгэм, эдийн засаг, боловсролын доогуур үзүүлэлттэй хамааралтай байдаг. Ихэвчлэн дээрх шалтгаан нь ходоодны антрум хэсэгт шарх үүсгэдэг ч зарим тохиолдолд 12 хуруу гэдэсний шарх үүсч болно.  12 хуруу гэдэсний шарх хавдарт шилжих нь ховор байдаг бол ходоодны шарх хавдарт шилжих нь илүү байдаг. Хеликобактерийн шалтгаант ходоодны шархны эхний эгнээний эмчилгээнд  хеликобактерын эридикац эмчилгээг хийнэ.</h3><h3 class="ql-align-justify">Эх сурвалж: Harrison’s principles of internal medicine self-assessment and board review.</h3>

Эмнэлзүйн тохиолдол 21

<h2 class="ql-align-justify">36 настай эмэгтэй арьс загатнана гэнэ. Өмнө нь 2 удаа зулбасан, одоо 34 долоо хоногтой анхны жирэмсэн. Хоёр долоо хоногийн өмнөөс арьс загатнаж эхэлсэн ба гэрээр загатналт намдаах түрхлэг түрхсэн. Эхэндээ гарын алга, хөлийн улаар эхэлсэн боловч удалгүй бүх биеэр загатнаж эхэлсэн. Нүүр цэвэрлэгч, гар нүүрийн савангаа сольсон эсэхийг мэдэхгүй, гэр бүлд нь өөр загатнах зовуурь илэрсэн хүн байхгүй гэнэ.</h2><h2 class="ql-align-justify">Бодит үзлэгт:</h2><h2 class="ql-align-justify">Харж ажиглахад эмгэг өөрчлөлтгүй. Артерын даралт 118/76 мм МУБ. Зүрхний цохилт 1 минутанд 82 удаа. Цөөн тооны маажуурын шархыг эс тооцвол нүүр, их бие, мөч, гар хөлөөр нүдэнд харагдах тууралтгүй. Умайн ёроолын өндөр 34.5 см. Умай зөөлөн, эмзэглэлгүй. Ургийн түрүүлсэн хэсэг толгой 4/5 тэмтрэгдэнэ.</h2><h2 class="ql-align-justify">Асуултууд:</h2><h2 class="ql-align-justify">• Ямар онош тавих вэ?</h2><h2 class="ql-align-justify">• Дараагийн хийх шинжилгээ болон авах арга хэмжээ юу вэ ?</h2><h2 class="ql-align-justify">• Таны тавьсан онош жирэмслэлтэнд хэрхэн нөлөөлөх вэ?</h2><p class="ql-align-justify"><br></p><h3 class="ql-align-justify">Хариулт</h3><h3 class="ql-align-justify">Тухайн эмэгтэйд жирэмсний үеийн цөс зогсонгошилын (OC) шалтгаант зовуурь илэрсэн. Энэ нь жирэмслэлттэй холбоотой үүсдэг ба элэгнээс цөс ялгаралт буурч сийвэнгийн цөсний хүчил ихэсч илэрдэг. Голдуу жирэмсний сүүлийн гурван сард үүсдэг. Загатнах зовуурь өөрт нь маш хэцүү байдаг. Зарим хүнд тохиолдолуудад элэгний болон бүлэгнэлтийн үйл ажиллагаа алдагддаг. Нэмэлт шинжилгээ хийж HELLP хам шинж (гемолиз, элэгний эсийн задрал, тромбоцитопени, пре-еклампси-н хүнд хэлбэр) болон элэгний үрэвслийг ялган оношлох хэрэгтэй. Цөсний чулуу зэрэг бусад бөглөрөлийн шалтгааныг үгүйсгэхийн тулд хэт авиан шинжилгээ хийх хэрэгтэй.</h3><h3 class="ql-align-justify">Эхэд удаан хугацаанд аюултай нөлөө үзүүлэхгүй. Харин урагт илүү аюултай бөгөөд жирэмсний үеийн цөс зогсонгошил болон амьгүй төрөлт өндөр хамааралтай байдаг.</h3><h3 class="ql-align-justify">Нэмэлтээр хийх шинжилгээ:</h3><h3 class="ql-align-justify">Элгэн доторх цөсний бөглөрөлийг ялган оношилохын тулд элэгний хэт авиан шинжилгээ хийх хэрэгтэй. Ургийн хэт авиан шинжилгээ хийж болох юм.</h3><h3 class="ql-align-justify">Авах арга хэмжээ:</h3><h3 class="ql-align-justify">Хлорфенаминд (антигистамин) шинж тэмдэг намддаг.Урсодеоксихолын хүчил (урсомон, урсофалк ) нь сийвэнгийн цөсний хүчлийг бууруулдаг тул хүнд тохиолдолуудад загатналтыг намдаахын тулд эмчилгээнд хэрэглэнэ.</h3><h3 class="ql-align-justify">Витамин К-г (бүлэгнэлтийн факторууд өөрчлөлттэй тохиолдолд) эх болон ургийн цус алдалтаас сэргийлж ууж хэрэглэнэ.</h3><h3 class="ql-align-justify">Төрсний дараах зөвлөгөө:</h3><h3 class="ql-align-justify">Төрсний дараа эхийн элэгний үйл ажиллагаа буцаж хэвийн болдог. Гэвч дараагийн жирэмслэлтэнд (50 %) дахин тохиолдож болзошгүйг эхэд тайлбарлаж анхааруулж хэлсэн байх.</h3><h3 class="ql-align-justify">Түлхүүр ойлголтууд</h3><h3 class="ql-align-justify">• Жирэмсний цөс зогсонгошилоос шалтгаалж жирэмсэн үеийн арьс загатналт үүсдэг</h3><h3 class="ql-align-justify">• Хүнд тохиолдолуудад эхийн элэгний болон бүлэгнэлтийн үйл ажиллагаа алдагддаг. Энэ нь урагт илүү эрсдэлтэй байдаг.</h3><h3 class="ql-align-justify">• Дараагийн жирэмслэлтэнд дахин тохиолдох (50%) магадлал өндөртэй байдаг.</h3><p class="ql-align-justify"><img src="https://cdn.zochil.shop/3851dd29-80ed-4331-afe3-5f1c35cae2b7_t500.jpg"></p>